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《五大连池市城乡医疗救助实施办法》政策解读

更新时间:2018-01-02 16:43:41点击次数:235次

《五大连池市城乡医疗救助实施办法》五政规[2017]13号自2018年1月1日起施行,本办法共有八章二十一条,其政策要点有:

一、城乡医疗救助遵循原则

城乡医疗救助办法遵循政府救助与社会参与相结合;与经济社会发展水平相适应;与其他医疗保障制度相衔接;重点救助与分类救助相结合;救助公开与社会监督相结合的原则。

二、城乡医疗救助的救助对象

凡持有五大连池市常住户口且在定点医疗机构住院治疗的城乡居民,符合下列条件之一的,可享受城乡医疗救助:城乡最低生活保障家庭成员;城乡特困供养人员;孤儿;经民政部门认定的低收入家庭中60周岁以上的老年人;持有第二代《中华人民共和国残疾证》并且为二级以上无固定收入的重度残疾人;经扶贫部门认定的脱贫攻坚期农村建档立卡贫困人员;患重特大疾病因病致贫的非救助对象,发生高额医疗费用超过家庭承受能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者;当地政府规定的其他特殊困难人员。

三、城乡医疗救助资助参加基本医疗保险

全额资助城乡特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险;对城乡最低生活保障家庭成员和脱贫攻坚期农村建档立卡贫困人员参加基本医疗保险给予定额补助。参保手续由救助对象自行办理。所需资金由医疗救助资金和地方匹配资金支付。

四、城乡医疗救助的住院救助

救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用,按照比例由民政医疗救助工作领导小组办公室(以下简称医疗救助办公室)实施救助。对未参加我市城乡居民基本医疗保险的患者原则上不予救助。

对流浪乞讨、无法查明身份的患者发生的医疗费用,由市民政局根据实际情况予以救助。城乡集中特困供养对象住院发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的剩余费用,给予全额救助。(一)非重特大疾病患者住院发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用,按照40%的比例给予救助,年救助封顶线10000元。

非重特大疾病包括以下31种: 1、重度大面积烧烫伤; 2、系统性红斑狼疮;3、胰腺炎;4、结核性骨病; 5、严重传染性肝炎;6、心、脑血管疾病;7、严重类风湿; 8、肝硬化;9、糖尿病;10、肾病;11、股骨头坏死;12、强直性脊柱炎; 13、过敏性及原发性紫癜;14、流行性出血热;15、子宫肌瘤;16、重要器官切除(肝、胆、脾、胃、肾、乳腺、子宫);17、甲状腺病; 18、需手术治疗的前列腺疾病; 19、败血症;20、需手术治疗的关节性疾病及四肢神经损伤; 21、卵巢囊肿;22 、青光眼;23、肺疾病;24、重度冻伤;25、严重皮肤病;26、白内障;27、骨折及术后取钢板(无第三方责任人);28、癫痫; 29、截肢; 30、脊髓病变;31、肠梗阻。

(二)重特大疾病患者经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担的合规医疗费用,按照50%的比例进行救助,年救助封顶线为15000元。救助病种:乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肝癌、精神病。

(三)对参加城乡居民基本医疗保险的血液透析的重症尿毒症患者,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用,按照50%的比例进行救助,每人年救助封顶线15000元。外地透析的患者救助比例同上,患者自行到民政局办理救助手续。在市第一人民医院透析的患者,民政局医疗救助将透析患者的救助资金直接拨入市第一人民医院账户,年末的结余资金缴回医疗救助账户。

(四)重特大疾病患者经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用,按照70%的比例进行救助,年救助封顶线为30000元。救助病种:儿童白血病、儿童先天性心脏病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂、器官移植、苯丙酮尿症、尿道下裂。

(五)因病致贫的非救助对象起付线标准为15000元。非救助对象患重特大疾病在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对个人合规医疗费用起付线以上部分按照市民政局规定的救助对象比例给予救助。年度累计救助额度不超过年度救助封顶线。

五、不享受城乡医疗救助的条件

基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围以外的费用;其他医疗保险部门规定不予报销及民政部门认定为不应享受医疗救助情形的;因生育产生的费用;违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等发生的医疗费用;因镶牙、整容、矫形、配镜以及保健(社保不予报销的)等支付的费用。

六、 城乡医疗救助的申请审批和发放程序

(一)建立医疗救助与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险、定点医疗机构相互衔接的信息“一站式”交换和即时结算机制,简化救助程序,提高救助效率。救助对象在医疗救助“一站式”定点医院住院(五大连池市第一人民医院、五大连池市中医医院)治疗所发生的合规医疗费用,城乡居民基本医疗保险先行结算,再由商业保险机构支付大病保险理赔金,最后由定点医疗机构垫付医疗救助金,实现“一站式”即时结算服务。

(二)外转就医的救助对象申请医疗救助时,如实向医疗救助办公室提供定点医疗机构或异地治疗医院出具的住院病历复印件、医学诊断书、住院结算票据复印件(加盖基本医疗经办机构公章)和基本医疗经办机构报销单原件,持户口薄、低保证、身份证、医保证等证明材料进行审核,民政部门审核通过后,30个工作日内将医疗救助金发放到救助申请人账户,实行社会化发放。

(三)城乡医疗救助对象住院治疗跨年度的,可以跨年度申请救助,按诊治终结时间确定所属年度,但必须在下一年的6月1日前向医疗救助办公室提交上一年度的相应救助材料,逾期不予受理。

七、 城乡医疗救助资金的筹集及管理

城乡医疗救助资金按以下渠道进行筹集:上级民政、财政拨付的城乡医疗救助补助资金;本级财政预算资金;福彩公益金;社会各界自愿捐赠款;城乡医疗救助资金所形成的利息收入;按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。  城乡医疗救助金实行全市统筹、核算和管理。市财政局在社会保障基金专户中建立城乡医疗救助资金账户,及时将上级下拨、本级预算、福彩公益金提取、社会捐赠以及其他用于城乡医疗救助的资金全部纳入专户,单独建账、单独管理,不得挤占和挪用,不得收取管理费和列支其他任何费用,当年结余资金转下年继续使用。市民政、财政、卫计、人社部门及乡(镇)政府积极配合,共同做好城乡医疗救助工作。市财政、审计、纪检监察部门要加大城乡医疗救助资金的财务监管和审计力度,确保城乡医疗救助资金的拨付渠道畅通。对虚报、冒领、挤占挪用、贪污等违法违纪行为,依据情节轻重,依法追究当事人的责任。

八、城乡医疗救助组织管理及救助服务

市政府成立由市长任组长、主管市长任副组长,市民政、财政、卫计、审计、纪检监察、人社等部门及各乡(镇)政府乡(镇)长为成员的城乡医疗救助工作领导小组(城乡医疗救助工作领导小组成员名单附后),负责组织、协调、管理和指导工作。五大连池市医疗救助工作领导小组下设办公室,办公室设在市民政局,负责具体业务工作。