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《五大连池市城乡居民基本医疗保险 管理办法》政策解读

更新时间:2017-11-09 16:48:00点击次数:1035次

黑河市政府法制办:

《五大连池市城乡居民基本医疗保险管理办法》自2018年1月1日起施行,共有八章二十二条,其政策要点主要有:

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险以门诊和住院医疗费统筹为基础,以城乡居民大病医疗保险为补充。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针,做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应,参保权利与义务相对等,实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。坚持医疗、医保、医药“三医”联动,基本医保、大病保险、商业健康保险、医疗救助等制度有效衔接。城乡居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行管理和运行。

二、统筹层次

城乡居民医保实行市级统筹。建立统一的城乡居民医保管理体系,逐步实现覆盖范围、筹资标准、待遇水平、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。

三、参保范围

城乡居民医保覆盖范围为本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民。包括:具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童及婴幼儿等。在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地选择参加城乡居民医保。

四、筹资标准

城乡居民医保按照个人缴费、政府补助相结合的筹资方式筹集,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民缴费设2个档次, 1档为每人每年230元,2档为每人每年210元。城镇居民(含在校中小学生)全部按一档标准参保缴费,农村居民(含在校中小学生)全部按2档标准参保缴费。

五、医疗保险待遇

城乡居民医保待遇主要包括门诊统筹待遇、住院医疗待遇和大病保险待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用,由城乡居民医保统筹基金按照规定支付。

1、门诊统筹待遇。参保人员在参保地定点医疗机构就医,可以享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇不设起付标准,支付比例为统筹基金支付90%,个人自付10%,年度最高支付限额为100元,门诊统筹资金年度结余不结转下年。城乡居民医保制度实施后,不再设立家庭账户(个人账户),原家庭账户(个人账户)余额可继续使用,直至清零。

2、门诊特殊治疗待遇。将器官移植术后抗排异用药、尿毒症透析和恶性肿瘤门诊放化疗列为门诊特殊治疗。起付标准和支付比例按住院待遇标准执行,门诊特殊治疗统筹基金年度最高支付限额暂定为2万元,具体实施办法另行制定。

3、门诊慢性病待遇。将冠心病(支架植入术后三年内)、重症肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病(精神分裂症)、活动性肺结核、布氏杆菌病、侧索硬化症、重症肌无力、动脉导管未闭术前治疗、肺动脉口狭窄术前治疗、房间隔缺损术前治疗、室间隔缺损术前治疗、主动脉狭窄术前治疗、法洛四联症术前治疗、艾森门格综合症术前治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、异常血红蛋白病、Wegener肉芽肿、遗传性尿崩症、遗传性FXI 、A型血友病和B型血友病共计24种疾病列为门诊慢性病病种。经医保经办机构认定为慢性病的参保人员,在门诊发生的合规费用由统筹基金按规定支付。起付标准为300元,支付比例为统筹基金支付60%,个人自付40%。统筹基金年度最高支付限额依病种不同,实行分类控制。

4、住院医疗待遇。一是起付标准。城乡居民在一级医疗机构住院起付标准为100元,在二级医疗机构住院起付标准为500元,在三级医疗机构住院起付标准为800元。二是支付比例。城乡居民在一级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付90%,个人自付10%;在二级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付75%,个人自付25%;按照一档标准缴费的城乡居民,在三级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付65%,个人自付35%;按照二档标准缴费的农村居民,在三级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付60%,个人自付40%。三是最高支付限额。住院医疗待遇统筹基金年度内最高支付限额为10万元。现行住院医疗待遇统筹基金年度内最高支付限额标准超过10万元的县(市、区)可自行过渡,争取用2至3年时间实现住院医疗待遇统筹基金年度内最高支付限额标准统一。四是转诊转院。参保居民因病情需要,经具备转诊转院资格的定点医疗机构提出意见后,报各级医保经办机构备案后转院的,省内转院个人自付比例增加8%,省外转院个人自付比例增加10%。

五、生育待遇

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,发生的合规费用,在定点医疗机构直接定额结算。正常产统筹基金支付800元;难产统筹基金支付1200元;剖腹产统筹基金支付2000元;多胞胎生育,每多分娩一个新生儿统筹基金支付增加300元。孕产妇在分娩同时做其他妇科手术,发生的合规费用统筹基金按住院医疗待遇支付比例进行支付。

六、大病保险待遇

建立城乡居民大病保险制度,原则上要通过政府招标程序交由商业保险机构承办,具体管理办法暂按现行规定执行,市人力资源和社会保障局可会同有关部门适时对现行办法进行修改完善。

七、相关部门管理职责

市政府负责本行政区域城乡居民基本医疗保险制度的组织实施工作。人力资源和社会保障部门为城乡居民医保工作的行政主管部门,地方社会保险经办机构负责城乡居民医保的经办管理服务工作。社区劳动保障工作站、乡镇政府公共服务中心、村(居)委员会承办城乡居民参保登记、保费收缴、信息采集、社保卡发放、政策宣传等工作。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金预决算管理、政府补助资金筹集、财政专户资金划拨等工作。

卫生计生部门负责指导和监督医疗机构,做好城乡居民医疗服务管理等相关工作。

教育部门负责协助人社部门做好在校学生参保动员、基本信息确认、保费收集等相关工作。

民政、扶贫、残联部门负责特困供养人员、城乡低保对象、低收入对象家庭成员、优抚对象、建档立卡贫困人口、重度残疾人员的身份确认、补助资金筹集及医疗救助制度衔接等工作。

统计部门负责提供城乡居民人口数量和城乡居民人均可支配收入等有关信息。

公安部门负责提供城乡居民人口户籍信息及外来常住人口居住证发放等工作。

宣传、发改、审计等部门按照各自工作职责,协助做好城乡居民基本医疗保险工作。




五大连池市人民政府

2017年11月6日