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【社会保障类】五大连池市城乡医疗救助实施办法

更新时间:2021-06-30 16:27:06点击次数:

第一章

第一条 为规范我市医疗救助工作,提升统筹层次,增强医疗救助托底保障能力和水平,根据《黑龙江省医疗救助暂行办法》(黑政办发〔201582号)、《黑龙江省医疗保障局关于进一步巩固完善基本医疗保障市级统筹工作的指导意见》(黑医保发〔201956号)黑龙江省医疗保障局《关于印发<黑龙江省建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助市域范围内“一站式、一窗口、一单制 ”结算实施方案>的通知》(黑医保发〔202018号)、黑河市医疗保障局《关于实现医疗救助“一站式、一窗口、一单制”有关问题的指导意见》(黑市医保发〔202023号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城乡医疗救助遵循以下原则:

(一)托住底线、统筹衔接。统筹基本医保、大病保险、医疗救助制度综合保障功能,实行普惠政策与特惠措施相结合、社会保障与家庭尽责相结合,形成保障合力。

(二)尽力而为、量力而行。严格医疗救助支付范围和标准,确保医疗救助标准与经济社会发展水平相适应。

(三)公开公正、高效便捷。坚持优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助实效,确保医疗救助政策、工作程序、救助实施情况公开、公平、公正,主动接受群众和社会监督。

第三条 医疗救助按照户籍申请及管理。医疗救助实行市政府统一负责。由市医保局牵头实施,财政局、民政局、卫健局、扶贫开发中心、残联等部门按照职责分工做好相关工作。医保局负责医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用核算等工作;民政局、扶贫开发中心、残联负责有关医疗救助对象的认定(其中:特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的60周岁以上老年人、孤儿、患重特大疾病因病致贫的支出型贫困家庭中重病患者等救助对象由民政局认定;建档立卡贫困人口由扶贫开发中心认定;二级以上重度残疾人由残联认定),并及时向医保局推送有关医疗救助对象信息;财政局负责医疗救助资金保障和使用监督管理工作;卫健负责对提供医疗服务的医疗卫生机构的监督管理、规范医疗服务行为,引导医疗卫生机构合理、节约使用救助基金。

第四条 医疗救助对象范围:包括特困供养人员、最低生活保障家庭成员(以下统称重点救助对象);国家现行标准下农村建档立卡贫困人口;低收入家庭中的60周岁以上老年人、孤儿、二级以上重度残疾人(以下统称低收入救助对象);患重特大疾病因病致贫的支出型贫困家庭中重病患者(以下简称因病致贫救助对象);以及当地人民政府规定的其他特殊困难人员。


第二章 参保资助

第五条 对重点救助对象及建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分分类予以资助,其中,特困供养人员按100%比例资助;建档立卡贫困人口和最低生活保障家庭成员按60%比例资助。参保手续由救助对象自行办理。


第三章 门诊救助

第六条 门诊救助包括一般门诊救助和门诊重特大(特殊)疾病救助。病种范围按照黑河市基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病病种执行。门诊救助以医保部门认定为标准。

第七条 一般门诊救助费用范围为经基本医疗保险门诊慢性病报销后剩余的门诊合规费用按比例给予救助。其中:特困供养人员按照100%比例救助;低保对象、建档立卡贫困人员按照70%比例救助;二级以上重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照50%比例救助;年度救助支付最高限额为500元。

第八条 门诊重特大(特殊)疾病救助费用为经基本医疗保险、大病保险报销后,以大病保险合规费用按比例给予救助。其中:特困供养人员按照100%比例救助;低保对象、建档立卡贫困人按照70%比例救助;二级以上重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照50%比例救助;年度救助支付限额合并住院救助最高支付限额计算。


第四章 住院救助

第九条 住院救助。救助对象在定点医疗机构住院发生的政策范围内费用,大病保险起付线以下的部分,按比例救助。超过大病保险起付标准后启动重特大疾病住院救助。其中:特困供养人员按照100%比例救助;低保对象、建档立卡贫困人口按照70%比例救助;二级以上的重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照50%比例救助。

第十条 重特大疾病住院救助。重特大疾病救助以大病保险起付线为标准,对医疗救助对象在定点医疗机构住院和门诊重特大(特殊)疾病治疗发生的医疗费用,经大病保险报销后的个人自付部分,给予重特大疾病医疗救助。年度重特大疾病救助限额内,特困供养人员按照100%比例救助,年度救助无最高支付限额;建档立卡贫困人口、城乡低保对象按照70%比例救助,年度救助最高支付限额为40000元;二级以上的重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照50%比例救助,年度救助最高支付限额为30000元。

第十一条 患重特大疾病因病致贫的支出型贫困家庭中重病患者。在住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后剩余合规费用,起付线标准为15000元以上剩余合规费用,按50%的比例救助,重特大疾病年度救助最高支付限额为30000元。


第五章 管理和服务

第十二条 因病致贫救助对象认定条件:

(一)收入水平认定条件:城乡居民家庭收入扣除重特大疾病合规自负医疗费用后,连续12个月可用于生活支出的资金低于城乡低收入标准(低收入标准是低保标准的1.5倍)的居民。

(二)家庭财产认定条件:家庭拥有全部货币财产总额人均不超过20个月当年城乡低保标准;其它房产、车辆等财产情形应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法(试行)》相关规定。

(三)家庭成员认定条件:共同生活的家庭成员应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法(试行)》相关规定。

第十三条 下列情况不享受城乡医疗救助:

(一)打架斗殴、交通肇事(无责任赔偿的除外)、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等;

(二)镶牙、整容、矫形、配镜等;

(三)其他不应当享受城乡医疗救助的。

第十四条 城乡医疗救助对象住院治疗跨年度的,按诊治终结时间确定所属年度,原则上超过医疗结算当日12个自然月的医疗救助费用不予救助。

第十五条 审批和发放程序:

(一)实施一站式结算,医疗救助对象在定点医疗机构出院时给予直接救助。

(二)未实施“一站式结算的,由申请人如实提供医疗诊断书、病历首页、医疗费用收据,基本医疗保险、大病保险报销凭证(需加盖公章)、身份证及银行卡复印件。到市医保局医疗救助经办窗口申报。市医保局对上报的相关材料进行审核,对符合医疗救助条件的,给予救助。


第六章 资金筹集管理

第十六条 按照《省财政厅、省民政厅关于转发<财政部、民政部关于印发《城乡医疗救助基金管理办法》的通知>的通知》(黑财社〔201411号)规定,做好城乡医疗救助基金的筹集和使用、支出的管理工作,城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户,专项管理、专款专用,不得提取管理费或列支其他任何费用,财政部门每年应根据城乡医疗救助的需要和财力状况,合理安排城乡医疗救助资金预算,会同医保部门认真审核救助资金,及时拨付到位,加强对资金管理和使用情况的监督检查并自觉接受审计、纪委监委等部门的监督。

第十七条 救助对象在一站式定点医疗机构就医时,所需资金由定点医疗机构先行垫付,医保部门定期进行结算。


第七章 附则

           第十八条 本办法自20200601起施行。原《五大连池市城乡医疗救助实施办法》(五政规〔201713)和五大连池市人民政府协调纪要(五政调〔201963号)同时废止。

第十九条  本办法施行以前的医疗救助待遇,仍按原政策执行,出院日期为准。

第二十条  本办法由市医疗保障局负责解释。